Aanmeldformulier Jeugd (tot 18 jaar)

Velden gemarkeerd met (*) zijn verplicht.

Voor het plannen van een eerste gesprek is toestemming nodig van
ouder(s) /verzorger(s) met wettelijk gezag. U ontvangt hier na aanmelding een toestemmingsverklaring voor. We gaan ervan uit dat gescheiden ouders elkaar informeren over de aanmelding.

Gegevens kind

Wij hebben een verwijsbrief nodig om een eerste afspraak te kunnen maken



LET OP: Wij hebben de gegevens van alle gezaghebbenden nodig voordat wij contact met u op kunnen nemen

Sleep je bestanden hierheen, of klik hier om ze te selecteren Kies bestand
Maximale uploadgrootte: 2.1MB
*Wij kunnen u pas op onze wachtlijst plaatsten indien wij in het bezit zijn van een geldige verwijsbrief. Indien de huisarts de verwijzing nog niet naar ons heeft gestuurd dan verzoeken wij u deze toe te voegen. Mocht u nog niet in het bezit zijn van een verwijsbrief, dan vragen wij u om een afspraak met uw huisarts te maken om een verwijzing aan te vragen. Aanmeldingen zonder (geldige) verwijsbrief nemen wij niet in behandeling. Indien de gemeente naar ons heeft verwezen vragen wij u contact op te nemen met ons jeugdsecretariaat, tel. 0299-607459 optie 2 of jeugd@psygro.nl.



Gegevens gezaghebbende ouder/verzorger 1 (aanmelder)



Gegevens gezaghebbende ouder/verzorger 2



Samenstelling gezin